Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV) unterscheiden sich deutlich. Die meisten Unterschiede findet man in den Bereichen Beiträge, Leistungen und Struktur.
Die Berechnung der Beiträge basiert in der GKV für alle Mitglieder auf der gleichen Kalkulation. Diese ist bei Pflichtversicherten und freiwillig gesetzlich Versicherten abhängig von der Höhe ihres Gehalts und überschreitet nicht den aktuell gültigen Höchstbeitrag (die Beitragsbemessungsgrenze).
Große Unterschiede auch bei Leistungen
Auch was die angebotenen Leistungen anbelangt, unterscheiden sich GKV und PKV. Doch das bedeutet nicht automatisch, dass der Leistungskatalog der GKV weniger attraktiv wäre. Denn da viele Versicherte in jungen Jahren Geld sparen wollen, entscheiden Sie sich für eine PKV – und einen Tarif, der deutlich weniger Leistungen im Portfolio hat als die GKV.
Während in der GKV die Familienangehörigen der Mitglieder, die kein eigenes Einkommen haben, über die Familienversicherung mitversichert werden können, so wird in der PKV für jede Person, die Leistungen in Anspruch nimmt, eine eigene Versicherungsprämie erhoben.
GKV basiert auf Sachleistungsprinzip
In der GKV gilt außerdem das Sachleistungsprinzip. Das bedeutet, dass ein GKV-Mitglied eine Sachleistung in Form eines Arztbesuches, von Medikamenten oder einer Operation erhält, sofern diese notwendig ist. Alle Leistungen werden von den Krankenkassen direkt mit dem Leistungserbringer wie zum Beispiel dem Physiotherapeuten, dem Krankenhaus oder der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
Für privat versicherte Patienten gilt hingegen das Kostenerstattungsprinzip. Das bedeutet, dass Sie als PKV-Mitglied entweder Ihre Rechnungen selbst bezahlen und sich diese später wieder zurückerstatten lassen oder aber Ihr Versicherungsunternehmen rechnet direkt mit dem Leistungserbringer ab.
Es gibt Leistungen, die von der GKV nur teilweise oder gar nicht übernommen werden. Dazu zählen unter anderem nicht verschreibungspflichtige Medikamente, bestimmte Arten von Zahnersatz oder Sehhilfen. Aber auch die PKV kommt nicht für alle Leistungen uneingeschränkt auf. Das ist vom jeweiligen Leistungskatalog der PKV abhängig.
Wer privat versichert ist, für den orientiert sich der Leistungsanspruch an einem Versicherungsvertrag, der privatrechtlich abgeschlossen wurde. Daher sind einseitige Leistungsänderungen nicht problemlos möglich.
In der GKV hingegen sind Leistungen und Beitragsaufkommen vom Gesetzgeber vorgegeben. Das heißt, dass dieser – um die Beitragslast zu senken – nach und nach Beschränkungen vornehmen kann. Genauso kann der Gesetzgeber aber auch die Einbeziehung neuer Behandlungsmethoden zulassen. Den Krankenkassen ist es zudem erlaubt, die Leistungen der GKV durch zusätzliche Satzungsleistungen zu ergänzen. Dadurch unterscheiden sich die GKVen untereinander und können für Versicherte auch einen Wechsel attraktiv machen.
Struktur von GKV und PKV sehr verschieden
In der GKV orientieren sich die Beiträge der Mitglieder beispielsweise am Arbeitsentgelt bis zur sogenannten Beitragsbemessungsgrenze. Das bedeutet, dass jedes GKV-Mitglied so viel zahlt, wie es der Leistungsfähigkeit dieser Person angemessen ist. Die Struktur in der PKV hingegen ist so ausgerichtet, dass sich die Versicherungsprämie nach dem individuellen Krankheitsrisiko berechnet. Dabei werden verschiedene Faktoren wie Geschlecht, Beruf, Lebensalter und Gesundheitsstatus berücksichtigt.
Diese unterschiedliche Struktur hat zur Folge, dass die PKV Tarife anbieten kann, die mehr Leistung bieten, aber dennoch günstiger sind als die Beiträge in der GKV. Das natürlich immer unter Berücksichtigung des persönlichen Versicherungsrisikos eines Mitglieds. Von den günstigen Tarifen profitieren hauptsächlich junge Versicherte und gut verdienende Singles. Mit steigendem Alter und durch Änderung des Familienstands kann es jedoch passieren, dass dieser anfängliche Vorteil der PKV gegenüber der GKV sich in sein genaues Gegenteil verkehrt, indem die Beiträge deutlich teurer werden.
Wer Mitglied in der GKV ist, wird in erster Linie vom Gesetzgeber bestimmt. Darauf ist die gesamte Struktur der GKV hin ausgerichtet. Wer abhängig beschäftigt ist, für den besteht eine Pflichtmitgliedschaft in der GKV, wenn sein Jahresbruttoeinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE) liegt. In der GKV können Sie sich aber auch freiwillig versichern. Allerdings müssen Sie den Höchstbeitrag entrichten, wenn Ihr Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet.
Strenge Regeln bei Wechsel in anderes System
Wenn Sie von einem System ins andere wechseln wollen, so unterliegt dieser Wechsel strengen Regeln. Streben Sie einen Wechsel von der GKV in die PKV an, so müssen Sie die Jahresarbeitsentgeltgrenze von aktuell rund 62.000 Euro brutto überschreiten. Wenn Sie wieder zurück in die GKV wollen, muss Ihr Einkommen dauerhaft niedrig sein – und Sie müssen unter 55 Jahre alt sein. Als Selbständiger oder bei einer Befreiung von der Versicherungspflicht können Sie aus der PKV nur in die GKV wechseln, wenn Sie sich arbeitslos melden.
Wechsel für GKV-Versicherte recht einfach
Für gesetzlich Versicherte ist es relativ einfach, die Krankenkasse zu wechseln, wenn beispielsweise die aktuelle Kasse einen Zusatzbeitrag erhebt oder diesen erhöht. Auch privat Versicherte können ihre Krankenversicherung wechseln.
Allerdings kann es dabei zu erheblichen finanziellen Nachteilen kommen. Beispielsweise können Sie die Altersrückstellungen, die vor dem Inkrafttreten des Gesundheitsfonds angespart wurden, nicht von Ihrem alten zu Ihrem neuen Anbieter übertragen. Oder es können auch zusätzliche Risikozuschläge erhoben werden.
Durch das System, das der PKV zugrunde liegt, kann es passieren, dass manche Tarife sozusagen “vergreisen”. Dadurch steigen die Beiträge dann unverhältnismäßig stark an. Somit kann ein GKV-Mitglied mit seinem fest geregelten Beitrag durchaus besser dran sein. Als privat Versicherter hat man dann die Möglichkeit, dass man seine Leistungsansprüche etwas zurückschraubt, um dadurch die Beiträge niedriger zu halten, was aber oft mit einem Selbstbehalt einhergeht. Das heißt: Zusätzlich zu den monatlichen Beiträgen muss man Behandlungen bis zu einer bestimmten Summe (zum Beispiel 2000 Euro pro Jahr) selbst tragen, bevor die Versicherung einspringt.
In der GKV keine Rücklagenbildung nötig
Außerdem müssen in der privaten Krankenversicherung Rücklagen gebildet werden. Den Versicherten muss im Rentenalter ein Tarif angeboten werden, der dem in der GKV äquivalent ist. Dieser sogenannte Standardtarif darf den Höchstbeitrag in der GKV nicht überschreiten und umfasst auch die gleichen Leistungen. Auch Versicherte, die über 55 Jahre alt und in Altersteilzeit sind, können den Standardtarif in Anspruch nehmen.
Ein großer Vorteil der GKV gegenüber der PKV ist, dass für Familienangehörige unter bestimmten Bedingungen kein extra Beitrag geleistet werden muss, sondern diese in der Familienversicherung des GKV-Mitglieds versichert werden können.