Gesetzliche Leistungen bei der Zahnbehandlung

Bei Ihnen steht demnächst eine Behandlung beim Zahnarzt an, Sie wollen aber vorher wissen, wie viel Ihre Krankenkasse davon bezahlen wird? Hier haben wir die gängigsten zahnmedizinischen Behandlungen aufgelistet und erläutern Ihnen ausführlich, welchen Teil der Kosten die gesetzliche Krankenversicherung übernehmen wird und wie hoch Ihr Eigenanteil sein wird. Klicken Sie einfach auf eine der sieben Behandlungen und sehen Sie selbst:

1. Zahnfüllungen
2. Inlays
3. Profesionelle Zahnreinigung/Prophylaxe
4. Wurzelbehandlung
5. Zahnersatz
6. Kronen
7. Kieferorthopädie (KFO)

1. So viel leisten die gesetzliche Krankenversicherung bei Zahnfüllungen

Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt grundsätzlich die Kosten einer Kariesbehandlung beim Zahnarzt. Die preiswertesten Zahnfüllungen bestehen aus Amalgam; sie gelten als medizinisch ausreichend, so dass gesetzliche Krankenkassen Mehrkosten für Kunststoff-Füllungen nicht übernehmen. Wenn der Patient Quecksilber als Bestandteil der Zahnfüllungen ablehnt und sich für eine Kunststoff-Füllung entscheidet, erstattet die gesetzliche Krankenversicherung weiterhin die Kosten für eine Füllung aus Amalgam, während die Mehrkosten selbst zu tragen oder über eine private Zahnzusatzversicherung abzudecken sind.

Kunststoff-Füllungen kosten je nach Größe des zu behandelnden Loches im Zahn zwischen 100,- € und 200,- €, während sich die Kosten einer Amalgam-Füllung auf 30,- € bis 50,- € belaufen. Entsprechend zahlt der Patient für eine Kunststoff-Füllung zwischen 70,- € und 150,- € Eigenanteil.

Die Kosten für die medizinische Behandlung durch den Zahnarzt unterscheiden sich bei beiden Varianten nicht, so dass diese grundsätzlich von der gesetzlichen Krankenkasse getragen werden.

2. So viel leistet die gesetzliche Krankenversicherung bei Inlays

Was sind Inlays?

Inlays dienen der Behandlung von Kariesschäden am Zahn. Sie sind hochwertige Zahnfüllungen, beispielsweise aus Kunststoff, Keramik oder Gold. Sie müssen speziell in einem Zahnlabor angefertigt werden, weil das Material nicht direkt in den Zahn eingebracht wird. Inlays haben den Vorteil, dass sie lange halten: im Normalfall wenigstens zehn Jahre.

Was erstattet die gesetzliche Krankenversicherung?

Im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung sind sie nicht enthalten, da sie sehr preisintensiv sind und es kostengünstigere Alternativen dazu gibt. Als medizinisch notwendig gelten Amalgam-Füllungen. Dafür gibt es einen einheitlichen Festzuschuss in Höhe von 50 % der Ausgaben für die Regelversorgung. Durch das Bonusheftsystem kann dieser auf bis zu 65 % steigen.

Der Zahnarzt kann bei der Krankenkasse des Patienten nur den Preis einer Amalgam-Füllung abrechnen, so dass der Eigenanteil des Patienten besonders hoch ist. Er beträgt ungefähr 90 %. In Zahlen ausgedrückt: Der Versicherte muss ca. 250,- € bis 750,- € selbst tragen.

3. So viel leistet die gesetzliche Krankenversicherung für die professionelle Zahnreinigung

Im Bereich der Zahnmedizin stellt die sogenannte Prophylaxe in Form einer professionellen Zahnreinigung eine wesentliche Maßnahme zur Prävention von Krankheiten im Mundraum dar. Eine gründliche Prophylaxe empfiehlt sich sowohl für Kinder als auch für Erwachsene. Die Kosten einer Prophylaxe können bei einer gesetzlichen Krankenversicherung zur Erstattung eingereicht werden.

Die Mundhygiene als Maßstab aller Dinge

Sie können in der Regel eine professionelle Zahnreinigung pro Jahr in Anspruch nehmen. Dieser Tatsache stehen jedoch vor allem Zahnmediziner kritisch gegenüber. Oftmals ist eine zweite professionelle Zahnreinigung aus medizinischer Sicht notwendig. Nur so können beispielsweise hartnäckige Verfärbungen wirksam beseitigt werden.

Der Faktor Geld bestimmt den Erfolg

Für eine umfangreiche Zahnreinigung werden in der Regel bis zu 80,- € in Rechnung gestellt. Für Kinder werden im Schnitt bis zu 50,- € in Rechnung gestellt. Da jedoch vor allem Kinder unter einem erhöhten Kariesrisiko leiden, sollte die professionelle Zahnreinigung mehr als einmal pro Jahr in Anspruch genommen werden.

4. So viel leistet die gesetzliche Krankenversicherung bei Wurzelbehandlungen

Wurzelbehandlungen ermöglichen den Erhalt von Zähnen, welche ohne diese moderne Behandlungsmethode gezogen werden müssen. Obgleich es sich um eine konservative und eigentlich wünschenswerte Zahnbehandlung handelt, zahlt die gesetzliche Krankenversicherung eine Wurzelbehandlung nur in einigen Fällen.

Voraussetzungen für die Kostenübernahme

Damit die gesetzliche Krankenversicherung eine Wurzelbehandlung bezahlt, müssen die Behandlungschancen als sehr gut bewertet werden. In der Praxis kommt es bei mindestens 10 % der Wurzelbehandlungen zu einer späteren Extraktion des erkrankten Zahnes, da die konservative Behandlung nicht zum gewünschten Erfolg führt. Zu den Risikofaktoren, welche die Erstattung der Zahnwurzelbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung ausschließen, gehört auch die recht häufige Entzündung des Kieferknochens.

Des Weiteren setzt die gesetzliche Krankenversicherung für die Übernahme der Kosten einer Wurzelbehandlung voraus, dass diese den Erhalt einer durchgehenden Zahnreihe bewirkt. Zudem muss der Zahnarzt bei einer durch die gesetzliche Krankenkasse finanzierten Wurzelbehandlung den erkrankten Zahn tatsächlich bis an dessen Wurzelspitze behandeln können. Diese Voraussetzung ist bei Backenzähnen oftmals nicht gegeben, da diese eine starke Krümmung aufweisen.

Wenn die Krankenkasse eine Wurzelbehandlung nicht bezahlt, muss der Patient die Kosten entsprechend selbst tragen. Alternativ kann er natürlich dem Ziehen des erkrankten Zahnes zustimmen, die hierbei anfallenden Kosten gehören einschließlich der örtlichen Betäubung zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen.

Die GKV übernimmt nicht alle Kosten

Selbst in den Fällen, in welchen die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten einer Zahnwurzelbehandlung grundsätzlich übernimmt, sind nicht immer alle damit verbundenen Leistungen abgedeckt. Einige Behandlungen wie medikamentöse Einlagen und Längenbestimmungen werden von der GKV nicht bezahlt, da sie nicht als zwingend notwendig anerkannt sind. Allerdings erhöhen gerade diese Wahlleistungen in vielen Fällen die Erfolgsaussichten einer Wurzelbehandlung.

Patienten können sich sowohl gegen die Kosten zusätzlicher Leistungen als auch für die Erstattung der Behandlungskosten einer von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommenen Wurzelbehandlung privat versichern; sie müssen darauf achten, dass ihr gewählter Zahnzusatztarif die Zahnwurzelbehandlung ausdrücklich einschließt.

5. So viel leistet die gesetzliche Krankenversicherung für Zahnersatz

Seit Anfang des Jahres 2005 gibt es erhebliche Einschnitte bei den Regelleistungen für den Zahnersatz. Statt wie bisher 50 % der kompletten Zahnarztkosten zu übernehmen, wird nun bei der gesetzlichen Krankenversicherung lediglich nach Regelleistung abgerechnet. Für den Versicherten bedeutet das einen erheblichen finanziellen Mehraufwand, weil sich sein Eigenanteil dadurch erhöht.

Regelversorgung für den Zahnersatz

In der Praxis bedeutet dies, dass die gesetzliche Krankenversicherung nur noch Regelleistungen anbietet. Von diesen Regelleistungen werden dann 50 % oder 65 % der Kosten erstattet. Bei der bisherigen Regelung wurde dieser Anteil von den Gesamtkosten erstattet. Ein kleines Beispiel soll diese neue Regelversorgung näher erläutern:

Ein Backenzahn braucht eine Krone. Die gesetzliche Krankenversicherung veranschlagt dafür Kosten in Höhe von 230,- €. Für diesen Zahnersatz muss der Patient dann ungefähr Hälfte dazu zahlen, d.h. bei einem Festzuschuss von 50 % beträgt der Eigenanteil 115,- € und bei einem Zuschuss von 65 % immerhin noch 80,50 €.

Doch bei der Kassen-Krone handelt es sich nur um einen einfachen Zahnersatz aus Metall. Eine hochwertige Krone aus Edelmetall oder Vollkeramik ist wesentlich teurer: Hier liegen die Kosten bei etwa 500,- € bis 700,- €. Der Nachteil ist, dass die Krankenkassen keine Zuschüsse für die Ästhetik dazugeben. Diese Kosten beim Zahnersatz muss der Patient voll aus eigener Tasche bezahlen.

Kosten für Inlays

Inlays sind Zahnfüllungen, die besonders hochwertig sind. Sie werden aus Keramik oder Gold hergestellt. Die gesetzliche Krankenkasse bezeichnet diese aber nicht als Zahnersatz. Dementsprechend wird hier noch nicht einmal ein Festzuschuss gewährt.

Wann gibt es 50 % oder 65 % für den Zahnersatz?

Wer regelmäßig seine Zähne vom Zahnarzt kontrollieren und dies auch dokumentieren lässt, bekommt mindestens 65 % von den Krankenkassen. Teilweise werden auch 65 % gezahlt. Das ist aber nur dann der Fall, wenn der Patient zehn Jahre lang regelmäßig seine Zähne kontrollieren ließ. Ohne eine regelmäßige Kontrolle gibt es lediglich 50 % dazu.

6. So viel leistet die gesetzliche Krankenversicherung bei Kronen

Die Kostenübernahme bei zahnärztlichen Behandlungen richtet sich für gesetzlich versicherte Patienten nach der Regelversorgung der GKV. Sollte der Patient eine Krone inklusive Verblendung benötigen, gewährt die gesetzliche Krankenversicherung hierfür festgelegte Zuschüsse, die sich nach der medizinischen Indikation richten und nicht – wie bei Privatpatienten – nach dem Patientenwunsch. Nichtsdestotrotz hat der Patient die Möglichkeit, die Art der Behandlung zu wählen, muss dann aber weitergehende Leistungen für seine Krone selbst bezahlen.

Diagnoseorientierter Festzuschuss für Kronen

Nicht nur für Kronen und deren Verblendung, sondern generell für alle zahnärztlichen Leistungen zahlt die gesetzliche Krankenkasse seit 2005 den diagnoseorientierten Festzuschuss, der sich nach dem Zustand der Zähne richtet. Die vom Patienten präferierte Versorgung wird zwar durch den Zahnarzt keinesfalls ausgeschlossen, aber von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht unbedingt bezahlt. Diese übernimmt die sogenannte Regelversorgung, die im Falle eines defekten, aber erhaltungswürdigen Zahns in einer Krone besteht.

Die Regelversorgung sieht eine Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für die Nichtedelmetallkrone vor, bei der chirurgischer Stahl eingesetzt wird. Der Zuschuss der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt 117,- €, wenn der Zahn nicht sichtbar ist (Backenzähne). Bei einem lückenlos geführten Bonusheft steigt dieser Zuschuss auf 141,- €, bei zehn Stempeln im Heft (aufeinanderfolgend) sind es 153,- €. Den Rest zahlt der Patient – außer in Härtefällen – selbst. Bei den nicht sichtbaren Zähnen werden die Kosten für eine Verblendung der Krone nicht übernommen.

Bei Zähnen im sichtbaren Bereich übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung auch die Kosten für eine Verblendung der Krone, damit der Zahn weiß erscheint – aber nur für die Zahnvorderseite, nicht für Kaufläche und Rückseite.

Die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung bei Kronen

Die Regelversorgung wird von den gesetzlichen Kassen propagiert und auch eingesetzt, sie bedeutet die Versorgung auf einem absolut notwendigen, nicht auf dem bestmöglichen Niveau. Durch den Leistungskatalog werden zudem bestimmte Alternativen ausgeschlossen. Im Fall der Krone bedeutet das: Hochwertigere Lösungen in Form von Gold statt Stahl oder eine Vollverblendung des Zahns sind vom Patienten selbst zu zahlen.

Es gibt für die Versorgung von Zähnen mit Kronen mehrere Lösungen, zu denen ein Stahl- oder ein Edelmetallkern, Vollkeramik oder lediglich Keramikverblendung, Rundumverblendung (KM) oder Verblendung ausschließlich in Richtung Mundöffnung (KV) gehören. Von diesen Lösungen übernimmt die Regelversorgung die geeignetste und gleichzeitig wirtschaftlichste Lösung. Hierbei handelt es sich um einen Kompromiss zwischen Kostengesichtspunkten und medizinisch Möglichem.

Der GKV zu unterstellen, sie würde nur die „billigste“ Lösung bezahlen, wäre also ungerecht. Regelversorgung bedeutet aber auch, dass die Art der Versorgung durch den zahnärztlichen Befund festgelegt wird, der Patient also praktisch keine Wahlfreiheit genießt, wenn er nichts zu seiner Krone zuzahlen möchte.

7. So viel leistet die gesetzliche Krankenversicherung bei Kieferorthopädie (KFO)

Die Kosten für Behandlungen im Bereich der Kieferorthopädie werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nur zu einem Teil übernommen. Dieser Umstand wird Ihnen gewiss bekannt sein. Möglicherweise haben Sie sogar selbst bereits Erfahrungen auf diesem Gebiet machen müssen.

Der Leistungskatalog der GKV im Bereich Kieferorthopädie

Ob und in welcher Höhe die gesetzliche Krankenkasse Kosten für die Kieferorthopädie übernimmt, hängt vom ermittelten Behandlungsbedarf ab. Der wird, unmittelbar vor Beginn der Behandlung, vom behandelnden Zahnarzt anhand der KIG, einer Tabelle für kieferorthopädische Integrationsgruppen, festgestellt. Insgesamt gibt es hier fünf für die Kieferorthopädie relevante Hauptgruppen, die wiederum in einzelne Untergruppen eingeteilt sind. Das reicht von einer leichten Fehlstellung der Zähne in KIG 1 (nicht behandlungsbedürftig) bis hin zu komplexen Fehlbildungen in KIG 5 (Behandlung dringend erforderlich).

Kosten für Kieferorthopädie übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung auch bei Kindern bis zum Alter von 18 Jahren erst dann (aber auch hier nicht immer in vollem Umfang), wenn der KIG Schweregrad oberhalb der zweiten Befundgruppe eingestuft wird. Und das, obwohl aus medizinischer Sicht die Einstufung in die zweite Gruppe bereits eine Korrektur als geboten erscheinen lässt. Ein gesetzlich versicherter Erwachsener bleibt in der Regel auf den gesamten Kosten für die Kieferorthopädie sitzen.

Weitere Kürzungen im Leistungskatalog wahrscheinlich

Inwieweit und in welchem Umfang die Kieferorthopädie auch in Zukunft zum Leitungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören wird, lässt sich nur schwer vorhersagen. Sie können jedoch davon ausgehen, dass die Entwicklung wohl eher in Richtung weitere Kürzungen gehen wird. Schließlich liegt Kostensenkung im ureigensten Interesse der Krankenkassen. Und der Posten Kieferorthopädie belastet die Versicherungen enorm. Bereits jetzt werben die gesetzlichen Kassen für ihre eigenen Zusatzversicherungen für Zahnbehandlungen. Diese Versicherungen lassen sich besser verkaufen, wenn weitere Posten aus dem Leistungskatalog herausgenommen werden.